Туофикеа — общественные новости

«Трудная и крайне неблагодарная задача» Предисловие автора

В данной статье содержится обзор развития первых подходов к лечению наркотической зависимости в Советском Союзе. В центре внимания ? ведомственная борьба между ведущими специалистами социальной гигиены и психогигиены с одной стороны, и клиницистами-психиатрами с другой, что явилось решающим моментом для медицинской специальности, которая получила в Советском Союзе название «наркология».

С этой отправной точки я перехожу к рассмотрению завоевывавших популярность и затем ушедших в забытье разных методов лечения, а также концептуализацию понятия наркотической зависимости в научных центрах России, и отслеживаю, как это переносилось (или нет) в другие советские республики. Так как представители клинической психиатрии одержали неоспоримую победу в борьбе со специалистами социальной гигиены и психогигиены, весь арсенал наркологии был подчинен задачам основного направления психиатрии. Хотя в чем заключалось это «основное направление» было не совсем ясно. Когда в 1934 году Александр Рапопорт настаивал на необходимости переработки системы наркологических знаний с точки зрения марксистского подхода, он смог только поставить этот вопрос и признать, что для его решения практически отсутствуют «диалектически освещенные научные данные». Поддерживающее лечение потребителей опиатов, которое было предложено, как самое эффективное, что было подтверждено опубликованными в 1936 году результатами 6-летнего исследования, в конечном счете, оказалось не созвучным с политической и идеологической атмосферой конца 1930-х годов.

Поддерживающее лечение рассматривалось как до некоторой степени временное решение в условиях, когда отсутствуют радикальные терапевтические методы для освобождения советского общества от «наркомании». Когда Большой террор развернулся по всему Советскому Союзу, сталинский режим достиг своей цели по устранению наркотической зависимости с поверхности общественной жизни, загнав потребителей опиатов в глубокое подполье и отправив многих из них в тюрьмы и лагеря Гулага. В заключительном разделе я кратко анализирую изменения во взглядах на употребление наркотиков во время Второй мировой войны и описываю последующие преобразования ответных действий советской власти на послевоенную ситуацию с опиатной зависимостью.

Когда в 1922 году известный психиатр Центральной Азии Леонид Анцыферов представил на первом научном съезде психиатров Туркестана свою работу на тему «Гашишизм в Туркестане», он призывал советское правительство предпринять ряд срочных мер, направленных на искоренение этого «зла», или, если такая цель окажется нереалистичной в краткосрочной перспективе, хотя бы на уменьшение его до минимума. Он считал, что одни только репрессивные меры недостаточны, и что борьба с наркотической зависимостью должна вестись разными способами, а именно просвещением и лечением. По его мнению, возглавлять эту борьбу должны были врачи, так как улучшение здоровья народных масс было наиболее близким к их предназначению . Однако Анцыферов не дал конкретных ответов на главные вопросы этой борьбы с наркотической зависимостью: кто должен быть ответственным за лечение зависимости и как эти специалисты должны осуществлять свою деятельность?

Взлет и падение наркодиспансеров

Эти вопросы, конечно, были не новы для врачей биомедицинской ориентации, которые имели опыт работы с потребителями опиатов, как в центре России, так и в российском Туркестане. Считалось, что вместе с хроническими алкоголиками и потребителями других наркотиков, пациенты с зависимостью от опиатов нуждались в лечении, и ответственность за их лечение лежала на психиатрах. Русские психиатры начали публиковать свои работы об опиатах и опиатной зависимости задолго до большевистского переворота, во второй половине девятнадцатого века. Некоторые из них, включая знаменитого московского психиатра Сергея Корсакова (1854-1900), обсуждали использование опиума в психиатрии. Они подчеркивали, что опиум может быть очень полезным лекарственным средством, которое может назначаться в форме порошка, таблеток или в клизмах для оказания помощи при многих расстройствах, включая ажитированную депрессию, маниакальное возбуждение, белую горячку и эпилепсию . Другие врачи писали о силе опиума, о том, как он может менять сознание людей, а также о лечении зависимости от морфина и алкоголя при помощи гипноза . Когда в декабре 1902 года после сильного землетрясения в Андижанском районе Российского военного генерал-губернаторства Туркестана в поселок Паласан приехал П. Ортенберг, он имел дело с потребителями кукнара (раствор, приготовлявшийся путем размачивания в воде высушенных и измельченных головок мака). Он лечил их каплями валерианы и убеждением каждого пациента в том что «употреблением кукнара он наносит себе огромный вред» — метод, который он назвал «психиатрическим переубеждением» . Хотя в дореволюционной России и ее колониальных доминионах не было специальных заведений для лечения наркотической зависимости, среди врачей существовало общее согласие, что касается «морфинистов» ? их лечение должно проводится в стационаре, под строгим наблюдением врачей и медицинских сестер. Очень часто такие отделения находились на территории психиатрических больниц. В России использовались три наиболее распространенных метода лечения «морфинизма» в соответствии с рекомендациями немецких авторов конца девятнадцатого столетия. По мнению одного из современных российских психиатров эти методы радикально отличались друг от друга в одном важном аспекте, а именно в решении — проводить отнятие наркотиков немедленно при поступлении в стационар ? по методу доктора Эдварда Левинштейна, быстро в течение одной-двух недель после поступления в стационар ? по методу доктора Альбрехта Эрленмейера или медленно в течение одного двух месяцев, в соответствии с методом доктора Рудольфа Буркарта .

Первая мировая война, большевистская революция и последующая гражданская война в России привели российскую психиатрию в хаос, а существовавшие психиатрические больницы на грань катастрофы. Как писала Ирина Сироткина, в годы гражданской войны уровень смертности в психиатрических больницах достигал сорока процентов. В течение многих месяцев психиатрические учреждения оставались без топлива, продуктов питания и медикаментов, с голодающими пациентами и сотрудниками. Как показала проверка сорока восьми психиатрических больниц в 1920 году, больше половины этих учреждений страдали от большого дефицита продуктов питания. Повсеместно распространялись инфекционные болезни, а в зимнее время некоторые учреждения не могли поддерживать температуру в помещениях выше нуля градусов по Цельсию . Единственным способом поправить эту катастрофическую ситуацию в российской психиатрии для многих психиатров было сотрудничество с новым режимом.

В июне 1918 года на первом Всероссийском съезде медико-санитарных отделов Советов Николай Семашко (1874-1949), будущий народный комиссар здравоохранения, очертил новые принципы советской медицины. В Советском союзе лечение должно было стать бесплатным в рамках унифицированной системы, которая большую роль отводит профилактике посредством санитарного контроля и других социальных мер . Семашко стал главным поборником социальной медицины, и основным покровителем социальной гигиены, которую он определял, как «науку о влиянии экономических и социальных условий на здоровье населения, и о средствах улучшения этого здоровья» .Семашко активно поддерживал германо-российские связи в социальном медицине, и советские специалисты в области социальной гигиены обычно открыто признавали свой интеллектуальный долг перед немецкой soziale Medizin .
Среди врачей, которые всем сердцем разделяли планы советского Народного комиссариата здравоохранения (Наркомздрава) поставить во главу угла профилактический подход и уделить особое внимание социально-экономическим детерминантам здоровья, был будущий архитектор советской системы охраны психического здоровья Лев Маркович Розенштейн (1884-1934).

Розенштейн начал работать в Наркомздраве вскоре после его организации. Он стал активным сотрудником его нейропсихиатрического отдела (вначале организованного как психиатрическая комиссия), выступая против старой и терапевтически стерильной «психиатрии призрения» и поддерживая «активную психиатрию» . Еще в 1914 году Розенштейн начал использовать модель диспансерной помощи для алкоголиков и нервнобольных, открыв амбулаторию в фабричном поселке недалеко от Москвы. Главной в этом подходе была идея социальной работы в сообществе с основной целью профилактики психических заболеваний. Эта идея была провозглашена американским психиатром швейцарского происхождения Адольфом Мейером в 1913 году в Лондоне на Международном медицинском конгрессе, который Розенштейн посетил вместе с группой коллег-соотечественников в завершение их учебной поездки по европейским психиатрическим центрам .

В опубликованной в Лондоне статье «Цели психиатрической клиники» Адольф Мейер только вкратце упомянул о диспансерах, как внебольничных центрах, которые имеют дело «с теми случаями пациентов, которые не хотят считать себя или не считаются окружающими настолько психически больными, чтобы требовать помещения в психиатрическую больницу или приют». В то же время Мейер заявил, что сущность современной медицины требует как профилактической, так и лечебной работы с тесными связями между социальной работой и деятельностью психиатрических больниц, что является «одним из основных и наиболее важных факторов прогресса в психиатрии». Мейер отмечает: «Социальные службы, как мы их называем в Соединенных Штатах, это организации, которые работают по месту жительства клиентов и выполняют свои задачи по контролю условий вне больниц и активности пациента во взаимоотношениях в семье и в сообществе». «При создании образцовой клиники или больницы важно планировать ее так, чтобы социальная работа, как и исследование индивидуальных случаев… были бы как можно доступнее и эффективнее. Через восемнадцать лет в своей статье под названием «Общественное здравоохранение и психогигиена в СССР» Розенштейн подтвердил связь между своей реформаторской деятельностью в Советской России и влиянием на него Мейера. Он заявил следующее: в 1913 году, как делегат Международного медицинского конгресса в Лондоне, я присутствовал при дискуссии между Адольфом Мейером и шотландскими психиатрами на тему оптимальных путей развития психиатрии. История подтвердила правильность взглядов Адольфа Мейера и американской психиатрии.

Однако в первые годы после революции и в начале 1920 годов многие российские психиатры не принимали идею профилактической психиатрии и психогигиены с таким энтузиазмом, как это делал Розенштейн. В 1919 году, несмотря на недвусмысленный призыв активизировать профилактику психических заболеваний, провозглашенный заместителем народного комиссара здравоохранения в речи на открытии первого Всероссийского невропсихиатрического совещания, делегаты выступали за восстановление психиатрических колоний, а также за приоритетность лечения хронически больных по сравнению с острыми случаями. Некоторые из них считали этот призыв нереалистичным в связи с продолжавшейся в стране гражданской войной, другие не хотели изменений «традиционной» системы и снижения роли психиатрических больниц .
Этим психиатрам с традиционным мышлением больничной психиатрии наркомания (наркотическая зависимость) представлялась психическим заболеванием, которое часто необходимо было лечить принудительно в условиях психиатрической больницы или колонии, а наркоманы (наркозависимые) характеризовались, как «морально извращенные» «психо- и невропаты», «дегенераты». Как утверждал в 1921 году автор одной из самых первых советских обзорных статей по «наркомании» М.П. Кутанин, наркотическая зависимость, несомненно, имеет достаточно серьезный прогноз. Он считал, что лечение пациентов с наркотической зависимостью в больнице общего профиля или на дому без строгого контроля и надзора «ни к чему не приведет». Это делало лечение наркомании, по мнению автора, «трудной и в высшей степени неблагодарной задачей» для психиатра .

Однако, как подчеркивает историк Сюзан Гросс Соломон, приверженность социальной медицине и социальной гигиене имела фундаментальное значение и для Наркомздрава. При личной поддержке Народного комиссара здравоохранения формальный процесс институционализации социальной гигиены в советском здравоохранении был запущен в 1922 году открытием первой кафедры социальной гигиены в Москве, введением предмета социальная гигиена в системе высшего образования и созданием нового журнала «Социальная гигиена», посвященного социально-гигиеническим исследованиям. После этого последовала организация в 1923 году Государственного института социальной гигиены . За это время после Первого совещания российских невропсихиатров Розенштейн приобрел значительное влияние. Это связано с продвижением его академической карьеры в сочетании с занятием ведущих должностей в Наркомздраве и в крупных большевистских организациях . В ноябре 1923 года на Втором Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии Розенштейн и его коллеги (Зиновьев, Прозоров, Страшун и Сысин) смогли привлечь внимание всех участников к новым задачам советской психиатрии, которые включали организацию невропсихиатрических диспансеров в качестве первичных учреждений в советской системе психиатрической помощи. Как предлагали Розенштейн и его соратник П.М.Зиновьев, эти диспансеры должны были стать «органами прикладной психологии», центрами оказания внебольничной помощи и «выявления» психически и нервно больных на ранних стадиях болезни — случаев, когда «болезнь еще не нарушила функциональные возможности организма»; и работать совместно с органами социального обеспечения, научно-исследовательскими институтами, учреждениями санитарного просвещения и консультирования в тесном контакте с массами трудящихся .

Среди тех, кто верил в осуществимость этого амбициозного проекта, был психиатр Александр Шоломович. После большевистской революции он открыто порвал свои связи с традиционной психиатрией и стал поднимать вопрос об организации специализированных наркологических диспансеров по примеру первого опыта учреждения в пяти московских противотуберкулезных диспансерах штатных должностей «врача нарколога» и медицинской сестры, получившей подготовку по оказанию социальной помощи .

На следующий год, при поддержке Наркомздрава, и Розенштейн и Шоломович праздновали свои первые победы — первый советский невропсихиатрический диспансер открылся в Московском психоневрологическом институте, и первый наркологический диспансер, или наркодиспансер, был открыт в бывшей Мясницкой больнице . В мае 1925 года учреждение Розенштейна повысило свой статус и стало Московским Государственным невропсихиатрическим диспансером с финансированием из централизованного государственного бюджета и с мандатом методологического руководства процессом организации психиатрической помощи на всей территории России. Розенштейн мог уже контролировать то, что Сироткина, перефразируя Ленина, обозначила как «диспансеризация» всей страны .

По словам соратника Розенштейна Зиновьева, это должно было быть достигнуто усилиями психогигиенистов путем «выявления психически больных и людей,…подверженных опасности психического заболевания» .

Что касается Шоломовича, перед ним стояли новые и важные задачи, так как он должен был перестроить наркологию и доказать правильность своих подходов. Доверие к Шоломовичу еще более поднялось, когда народный комиссар здравоохранения вступил в качестве председателя организационного комитета в Московское наркологическое общество (организованное в 1927 году).

В 1926 году, когда был опубликован первый выпуск сборника « Вопросы наркологии» под редакцией Шоломовича, последний начал с самых основ и открыл этот выпуск обсуждением терминологии и ключевых понятий «наркопроблемы». Он сразу же провел связь между социальной гигиеной и наркологией, называя специалистов по зависимости «социалгигиенистами-наркологами». Его критическое отношение к психиатрии стало еще более очевидным, когда он описывал феномен употребления наркотиков. Заявляя, что понятие «наркоз» является фундаментальным для понимания проблемы употребления наркотиков, Шоломович отказывался применять термин «наркомания» в связи со слишком обобщенным толкованием разных форм и моделей этого явления. По его мнению, слово «мания» фактически подразумевает наличие у человека определенной психической «патологии», и при использовании психиатрами в клинических исследованиях термин «наркомания» ассоциируется с образом пациента с психозом, в основе которого ? употребление «ядовитого» вещества. Эти «наркотические яды» включали и алкоголь. Однако для множества людей, которые были «умеренными» потребителями «наркотических ядов» и никогда не попадали в психиатрические больницы с психозами, использование термина «наркомания», который относится к области психиатрии, было недопустимым. Шоломович заявлял, что этих людей нельзя называть «наркоманами», что является сокращенной версией слова наркоманьяк, поэтому необходим другой термин. Таким «термином, применимым в жизни» по отношению к феномену потребления наркотиков, был, по его мнению, термин «наркотизм» .

Шоломович продолжал свой крестовый поход против традиционной психиатрии в двух других статьях, опубликованных в том же выпуске сборника. В одной из этих статей он утверждал, что «невозможно искоренить последствия [наркотизм] без устранения причин», которые были социально-экономическими по своей природе, и не психиатрическую больницу, а именно наркодиспансер он отстаивал, как наилучший инструмент для профилактики и лечения социальных болезней. Просветительский по своей сути проект наркодиспансер должен « войти в жизнь наркомана», как «заботливый друг» и «авторитетный советник» и «озарить ярким светом, как весь повседневный быт пациента, так и источник его болезни…» .

Он заканчивает публичным заявлением о «разрыве с традиционной психиатрией» и допускает, что это была самая трудная задача, поставленная перед наркосекцией Мосздравотдела — «первой и пока единственной советской командой по борьбе с наркотизмом». Как он объяснял это «отделение» наркологии от психиатрии? Наркоманы с коморбидными психиатрическими расстройствами (душевнобольные наркоманы), по его мнению, представляли во всей популяции незначительный процент, равный 0,002%. Это всего лишь капля «в океане привычного массивного бытового наркотизма», который включал употребление алкоголя и которым, по его мнению, было поражено от 70 до 80 процентов взрослого мужского населения. Психиатр со своей «терапевтической ложкой» никогда не сможет осушить этот океан «социальной патологии» и поэтому, «…обязанная психиатрии своим происхождением, наркология (так мы называем всю широкую область знаний, связанных с проблемой наркотических ядов), выросла, отделилась от материнской почвы и вышла… на новую независимую стезю…» .

Как считал Шоломович, указанный процесс «естественной эволюции» характерен для всей науки.

Время атаки Шоломовича на психиатрию не могло быть более удачным для когорты ведущих советских специалистов социальной гигиены, которые начали борьбу с психиатрами за гегемонию в области лечения и научных исследований бытового алкоголизма. 11 сентября 1926 года, в связи с публикациями в прессе о явном повышении уровня алкоголизма, Совет Народных Комиссаров (Совнарком) издал декрет о срочных мерах борьбы с алкоголизмом и поручил Наркомздраву «расширить систематические исследования» по проблеме алкоголизма и профилактической борьбе с ним. В феврале 1927 года Наркомздрав, возглавляемый Семашко, издал циркуляр, возлагающий ответственность за систематические исследования алкоголизма, как социальной болезни, на Государственный институт социальной гигиены .
Так что когда главный защитник и организатор наркодиспансеров провозгласил независимость «дочери-наркологии» от ее «матери-психиатрии» и заключение союза между наркологами и специалистами социальной гигиены, не удивительно, что наркодиспансер стал рассматриваться многими, как один из оплотов социальной гигиены.

Какими были ключевые принципы уникального подхода наркодиспансеров к наркотизму? Во-первых, основной упор на причинах, а не на последствиях ясно показывал, что профилактике отдается преимущество перед лечением. По мнению Шоломовича, если вести борьбу с характерными для капитализма бедностью, нарушениями прав человека и экономической эксплуатацией, упование людей на «наркотики» и употребление разнообразных «наркотических ядов» для достижения гармонии сменятся «физиологически культурным наркозом». При новой власти большевиков, советские граждане должны быть «опьянены культурой, наукой, красотой и гармонией жизни и труда» .
Во-вторых, перенеся акцент с «мании» на «изм», наркологи подразумевали также, что независимо от того, какой вид лечения они применяют, он отличается от длительного стационарного лечения традиционной психиатрии. Когда Шоломович начал публиковать свои статьи на тему «борьбы с наркотизмом» и докладывать о деятельности наркодиспансеров, одной из его главных задач было сосредоточиться на том, как указанные выше принципы воплощались в конкретные результаты в «реальной жизни».

Пропаганда, направленная против «дурманов» (в это понятие включались все разновидности «ядов», включая алкоголь), считалась одним из главных видов деятельности Наркосекции Мосздравотдела и обычно включала лекции, беседы, собрания, а также реальные и инсценированные судебные процессы над «наркоманами», подвергающие их общественному осуждению. По данным, приводимым Шоломовичем, специалисты Наркосекции Мосздравотдела к концу первого квартала 1925 года прочитали 805 лекций, охватив около 70000 рабочих и студентов .
Хотя количество новых пациентов (включались не только потребители алкоголя и других ядов, но и члены их семей с неврозами, которые у них развивались в результате наличия «наркопроблемы» в семье), осмотренных в Москве между 1924 и 1926 годами, было не очень большим и составляло 16500 человек, Шоломович с гордостью заявлял, что этими клиентами занимались всего 2 наркодиспансера и 6 наркопунктов .

Однако, что касается лечения, он должен быть признать, что эта «проблема» была далека от разрешения, так как методы лечения только начинали разрабатываться .

Одним из таких новых «активных» методов лечения, внедренных московскими наркологами, было подкожное введение кислорода, или так называемая «О-терапия». Хотя первые опыты с подкожными инъекциями кислорода проводились еще в 1770-х годах, впервые это было использовано в терапевтических целях в 1799 году Томасом Беддо в Пневматическом институте в Бристоле (Великобритания). В1910-х и в 1920-х годах, в результате проведенных в Европе и Северной Америке, исследований, имевших целью лучше понять эффективность применения кислорода и выявление эффективного пути введения кислорода пациенту, использование подкожных инъекций кислорода по широкому ряду показаний значительно . В России Шоломович предлагал применение «О-терапии» подкожными инъекциями в основном для лечения «морфинизма», хотя он отмечал, что ее также получали некоторые «кокаинисты» и алкоголики. По мнению Шоломовича, подкожное введение кислорода предложено для лечения «морфинизма» в связи с наличием данных о том, что оно вызывает равнозначную степень эйфории .

Представляется вероятным, что, как и в случае с «моделью» невропсихиатрического диспансера Розенштейна, московский наркодиспансер получил оборудование для подкожного введения кислорода из-за границы довольно поздно, и поэтому имелся только небольшой опыт применения такого лечения. Так, из около 585 «морфинистов», осмотренных в Наркосекции Мосздравотдела за 1924 год и первые девять месяцев 1925 года (5-7 процентов из общего количества 8370 пациентов), только 21 пациент, по данным отчетов, получил О-терапию подкожными инъекциями. Тем не менее, Шоломович утверждал, что все эти пациенты «были в восторге» от оксигенотерапии, и от них были очень позитивные отзывы. Предполагалось, что О-терапия значительно облегчила для всех морфинистов, получавших этот вид лечения, существенное снижение дневной дозы морфина. Многие пациенты перешли с дозы 1,5 до 0,05 (единицы не уточнены) чистого морфина без развития абстинентных симптомов .

Несмотря на первоначальный успех этого нового метода лечения, сам по себе он оказался недостаточным для того, чтобы «полностью искоренить» морфинизм; как отметил один из пациентов в своем письме в адрес наркодиспансера, «… для окончательного излечения ослабленной воли морфиниста, необходимо что-то еще». Это — вырывание пациента из его социальной среды и помещение его в стационар на период от двух до четырех недель, что должно привести к окончательному выздоровлению, как считал .

Однако, учитывая отсутствие таких стационарных отделений в большинстве наркодиспансеров и в наркопунктах, единственная вещь, которую наркологи могли сделать для потребителей морфина и кокаина, это ограничить свое вмешательство рекомендациями . Разочарование среди клиентов также означало, что многие из них вынуждены были иметь дело с «традиционными» психиатрическими учреждениями.e Несмотря на то, что сам Шоломович информировал, что только от 7 до 10 процентов его пациентов направлялись в психиатрические больницы, и что даже еще меньше — от 1 до 2 процентов больных были «психопатами», которые, по-видимому, подлежали лечению в психиатрических клиниках, другие психиатры, которые поддерживали идею диспансера и его «аппарата социальной помощи», были менее оптимистичны. Например, в Ленинграде профессор Раиса Яковлевна Голант сообщала, что из 189 пациентов с опиатной зависимостью, лечившихся в диспансере, 22 процента мужчин и 12 процентов женщин были «несомненно» психопатами. Другой пример: А.Н. Кондратченко, который в амбулаторных условиях наблюдал 162 пациентов с опиатной зависимостью в 1927-1929 годах в Ташкенте и признавал влияние Шоломовича на написание его статьи, также охарактеризовал 48 «опиоманов» из своей выборки как «психопатов» . К 1928 году психиатры начали информировать о возрастающем количестве поступавших в психиатрические учреждения резидентного типа пациентов после лечения (безуспешного) в наркодиспансерах .

Действительно, появился оттенок иронии в отношении к эффективности диспансеров даже среди неспециалистов, и обыкновенные люди пели песни о диспансере, который потерпел поражение в лечении алкоголиков .

Однако для того, чтобы иметь более полное представление о жизнеспособности проекта наркодиспансер, проблемы, связанные лечением «наркотистов» (как Шоломович часто называл потребителей алкоголя и наркотиков без «мании»), также должны рассматриваться в контексте социально-гигиенических исследований алкоголизма, которые проявились после 1926 года.

Опросник, разработанный директором Государственного института социальной гигиены А.В. Мольковым, касался, в основном, «экзогенных» (образа жизни) факторов, способствующих развитию бытового алкоголизма. Он широко тиражировался для разных исследований на местах, всего было охвачено не менее 40000 респондентов .
Как подчеркивает Соломон, послереволюционная советская культура демонстрировала поразительное пристрастие к «науке», опросники же создавали «атмосферу науки». Для специалистов социальной гигиены использование таких инструментов помогало усиливать их притязания на легитимность .
Однако это не означает, что эти опросники не имели методологических проблем, как и в случае инструмента, разработанного Мольковым, имелась выраженная тенденция к демонстрации значимости в потреблении алкоголя таких факторов, как образ жизни, привычки, образование и культура. Эти опросники были предназначены для сбора данных от «всех сознательных граждан», для того чтобы сделать выводы о путях борьбы с алкоголизмом на переднем крае этой борьбы. При использовании в Узбекистане местными специалистами социальной гигиены и студентами опросники были усовершенствованы и включали названия местных токсических веществ, такие как «буза», «мусаляс» и даже «кумыс», производимый из верблюжьего молока. Они также включали название наркотиков, таких как кокаин, доказывая то, что его употребление жителями Ташкента не было тайной в 1920-х годах; это подтверждает свидетельства других печатных изданий того времени.

Какие результаты могли дать опросники, использовавшиеся сотрудниками и единомышленниками Молькова? Основываясь на своих исследовательских инструментах, специалисты социальной гигиены могли получить социальный портрет страдающего бытовым алкоголизмом человека с разным образовательным и профессиональным уровнем и с разным уровнем заработной платы. Он или она принадлежали к разным возрастным группам, употребляли разное количество алкоголя в связи с разными обстоятельствами и разными причинами (например, по религиозным праздникам, на свадьбах или похоронах, для «лечения» и т.п.), либо без всяких причин начинали употреблять алкоголь в разном возрасте, имея свои предпочитаемые напитки и тратя разное количество денег в месяц на приобретения алкоголя. Можно было также оценить жилищные условия пьющего человека, качество его семейной жизни и режим питания. Самым важным явилось то, что имелась возможность подтверждать (или отвергать) наличие разнообразных связей без достаточных доказательств существования причинных взаимоотношений. Соломон приводит данные, что исследователи в области социальной гигиены были часто склонны сглаживать политическую остроту, свойственную их работе. По понятным причинам они предпочитали давать описательную картину с акцентом на нескольких факторах социальной среды потребителя алкоголя, «а не на среде в целом», уходя от резкой «критики советского общества, подразумеваемой в их анализе». И все же картина, вырисовывающаяся из социально-гигиенических исследований, была мрачной, и следующий шаг вперед мог показать необходимость серьезных структурных изменений в обществе .

С изменением политической ситуации в Советском Союзе в 1920-х годах, и в связи с социально-гигиеническими исследованиями по различным проблемам, относящимся к здоровью и болезни и выявлявшим тревожную ситуацию, отрасль социальной гигиены к 1930 году внезапно свернула свою работу. В январе 1930 года главный покровитель этой отрасли Народный комиссар здравоохранения Семашко был уволен со своей должности. Его заменил М.Ф. Владимирский, который имел мало опыта работы в организации здравоохранения. Государственный институт социальной гигиены был трансформирован в новую организацию, которая больше занималась административными вопросами, чем исследованиями по организации здравоохранения. Заведующий отделом исследований алкоголизма этого института, ярый критик государственной алкогольной политики Е.И. Дейчман, был исключен из правления Общества борьбы с алкоголизмом, в это же время был формально упразднен Всесоюзный Совет Противоалкогольных Обществ. Было объявлено, что социализм и социалистический образ жизни сами по себе постепенно «уничтожат пьянство». В сентябре 1930 года Сталин дал указание Молотову «увеличить… производство водки» и «стремиться открыто и немедленно к максимальному увеличению выпуска продукции», для того чтобы больше средств могло быть получено для вооруженных сил .

Однако, снижение престижа социально-гигиенических исследований на тему потреблению алкоголя, начавшееся вскоре после опубликования первых результатов, потеря отраслью занимаемого положения, также как и последующий упадок наркодиспансеров нельзя полностью объяснить, не упомянув противоборство между «гигиенистами» и клиницистами, сторонниками основного направления психиатрии. Конечно, претензии специалистов социальной гигиены на гегемонию в сфере лечения алкоголизма не могли иметь успеха без преодоления оппозиции профессиональных групп, интересы которых были непосредственно затронуты. Не имея никакого опыта в лечении хронического алкоголизма и «дипсомании», что уже ставило их в невыгодное положение, специалисты социальной гигиены должны были предложить эффективную политику и терапевтический подход к бытовому пьянству. Однако, их опора на «культурно-воспитательную работу» и пропаганда умеренного потребления алкоголя выглядели как долговременная стратегия, а не быстрое решение проблем в стране, которая переживала быстрые (и часто насильственные) измерения к концу 1920-х годов . Более того, часто руководимые «социал-гигиенистами-нарколагами» наркодиспансеры не давали таких результатов, какие обещал Шоломович. В результате победу легко одержали психиатры-клиницисты, которые через десять лет восстановили свою монополию в лечении алкоголизма и наркотической зависимости.

Получив смертельный удар, «локомотивы» движения социальной наркологии — московские наркодиспансеры были лишены своего независимого статуса и вынуждены были «воссоединиться» со своей «матерью-психиатрией». В 1932 году они уже не назывались «наркодиспансерами», а были объединены с невропсихиатрическими диспансерами . Само по себе исчезновение наркодиспансеров мало повлияло на реальную динамику потребления наркотиков в стране и на отсутствие интереса властей к мониторингу наркотической ситуации.

Однако это не конец истории, поскольку к тому времени, когда московские наркодиспасеры были объединены с невропсихиатрическими диспансерами, последние тоже пострадали от «большого перелома». Розенштейн и его товарищи, сторонники психогигиены, были обвинены в стремлении «захватить контроль над всем здравоохранением» и в «неоправданной диспансеризации» (читай «расширенное понимание болезни») «здоровых» граждан. Когда психогигиенические исследования выявили психические или нервные заболевания у 76 процентов учителей и 71,8 процента медицинских работников, или как это было в случае Ташкентской психиатрической больницы — в 71,6 процента медицинских сестер и санитаров, терпение властей лопнуло. В 1931 году российское правительство опубликовало решение «о ситуации в психиатрических больницах и положения дел в психиатрии в республике», запрещавшее открытие новых учреждений профилактической психиатрии в столице. Институту Розенштейна было предписано направить свою научную деятельность на оказание психиатрической помощи в республике, включая такие практические аспекты, как трудотерапия. В 1932 году Розенштейн был вынужден публично отречься от собственных взглядов, «отмежевавшись от всего чуждого». Он умер через два года естественной смертью, но его жена и его дочь в 1937 году были арестованы НКВД (Народный Комиссариат Внутренних Дел — политическая и секретная полиция Советского Союза). Так как в начале 1930 годов психогигиеническое движение пошло на спад, функции невропсихиатрических диспансеров были сведены к «сбору медицинской статистики, амбулаторному приему, постановке на учет и направлению в психиатрические больницы» .Они стали инструментами основного направления клинической психиатрии, которая считала бытовой алкоголизм и потребление наркотиков отдельными психическими заболеваниями, поражающими индивида, а не общество.

Опиатная зависимость в ведении психиатров-клиницистов

В то время, когда Шоломович начинал разрабатывать практическую и теоретическую базы наркологии, а также ее пути борьбы с «наркотизмом» вне рамок психиатрии, многие другие психиатры открыто высказывали противоположные взгляды и были полны решимости следовать другим подходам к проблеме потребления наркотиков. Так, еще до того, как вышел первый выпуск сборника «Вопросы наркологии», Л. Прозоров в официальной публикации Наркомздрава представил свой вариант «борьбы с наркотизмом». Он подчеркивал необходимость принудительно